2016年02月18日 星期四 23:57:08

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Policy | 政策與法規 Vol. 51

2018 健保改革元年?

景康論壇談分擔制度 減少健保藥品浪費

撰文/ 徐淨 攝影/ 林嘉慶

1月19日,由景康藥學基金會主辦的「從減少健保藥品浪費談分擔制度」研討會,在臺灣大學國際會議中心舉行。邀請學研及產官代表分析國內外分擔制度的異同,以作為借鏡,並深入探討健保資源浪費問題的根本,以及歸納實際可行、當務之急的解決方針。

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據去年底統計,臺灣單一年的健保資源浪費就高達193噸,約5億顆膠囊丟入垃圾桶,足可蓋5棟101大樓。

健保財政入不敷出,又面臨資源極端浪費問題,中華景康藥學基金會於1月19日下午假臺大醫院國際會議中心舉辦「從減少健保藥品浪費談分擔制度研討會」,邀請產官學各界代表面對面討論浪費形成的種種因素及施行改革可行的配套措施。

研討會首先由臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所副教授董鈺琪,詳細介紹、比較各國不同的醫療保險使用者成本分擔制度(cost sharing),並分析各國健康照護體系近年醫療保健支出成長變化。

接著由現任和信醫院藥學進階教育中心主任、身兼健保署藥品專家諮詢小組委員召集人陳昭姿,來談談對健保永續經營的期待,聚焦藥品費用的控管。

健保署署長李伯璋亦現身說法,分享目前政策定位,直率、積極地和各界專家學者溝通。最後,綜合討論當中,會議總論談及有條件地支持「以價制量」,並名列幾項可規劃執行的策略方向。

 

臺灣部分負擔、差額負擔待充分考量

目前主要的分擔制度包括定額部分負擔(copayment)、多數國家使用的定率部分負擔(coinsurance),以及自付部分負擔額(deducible)。以臺灣為例,就是以定額及定率兩種方式混合使用。

無論透過任一種分擔制度,目的都是降低使用者因道德危險(moral hazard)造成的資源浪費。不過,若是分擔制度不夠完善,也可能造成延遲就醫或影響貧窮就醫的權利。

另外,一些間接的成本負擔方式包括自行投保的商業保險、健保給付以外的差額負擔(balance billing)、未經轉診的部分負擔等。目前法定允許的差額負擔主要為病房費及一些特殊醫材。

臺大公衛院副教授董鈺琪詳述近年國內醫療費用調整部分,如提高未經轉診門診費用、簡易復健後續療程的收費,可見健保署持續在分級醫療及減少資源浪費上投注心力。

據OECD (經濟合作暨發展組織)針對各國醫療支出的統計資料顯示,各國醫療支出中,公部門財源(政府稅收、社會健康保險)的佔比,平均72%,臺灣約60%。與鄰近國家日本(84%)、韓國(56%)比較,介於兩者之間。

董鈺琪也提及各國健康照護體系支出項目分配比例、藥品費用財源籌措方式等,如藥品費用財源籌措比例:臺灣67%來自公財源,較OCED各國平均57%高。在部分負擔設計,國情相近國家─日本是使用定率分擔(多數保險對象為30%、部分20%);韓國則定率分擔比例更高,醫學中心高達60%。

關於醫療保健支出佔GDP比例,2016年統計資料顯示,OECD各國平均9%,美國17.2%,德、法、日、加、英皆10%左右,韓國為7.7%,臺灣則是6.3%。

再從長期趨勢變化觀之,近10年我國醫療保健支出佔GDP比例約維持在6.3%左右,全民健康保險醫療保健支出佔GDP比例約3.3%,實質GDP為名目GDP調整(排除)物價影響所得之,我國實質醫療保健支出成長近10年與經濟成長(實質GDP成長率)接近,可能與我國全民健康保險總額預算實施,控制醫療費用成長,致全民健康保險實質醫療保健支出成長率與經濟成長率接近之故。

最後,董鈺琪以文獻實證指出,臺灣健保確實是有保障到低收入人口,然而,所得愈高的人,健保使用金額也更高。

因此,如何調整部分負擔或如何制定差額負擔,尚待充分考量。

 

臺灣健保奇蹟  GDP3.2%照顧99.7%國民

健保署藥品專家諮詢小組召集人陳昭姿是參與國內新藥收載與核價的靈魂人物,在研討會中針對藥品浪費,提供了許多具體建議,「即便議題敏感,但惟有足夠強烈的決心,才足以實現真正改革的魄力。」

陳昭姿指出,2016年OECD統計資料顯示,臺灣經常性醫療支出佔GDP 6.1%,相對於其他亞太國家偏低,各國平均為9.8%。而健保支出又只佔總醫療支出部分,約等同只用國家GDP 3.2%在照顧健保。

陳昭姿一再強調,這是國際上少見的奇蹟,3.2% GDP卻有99.7%國民涵蓋率。其中,藥品費用也多年控管在四分之一以內。陳昭姿笑稱,國內健保包山包海,從罕病絕症到感冒發燒,無一不照顧,國際間絕無僅有。

新藥納保過程,民眾總認為漫長無期,但陳昭姿解釋,藥事小組每月開會一次,審理平均約11個案件,透過兩階段評估,包括專家對申請案提出建議,再經藥物共同擬定會做出決議,都需要相當充分的討論,因為影響重大。討論重點包括安全性與現有藥品之相對療效、成本效益和整體財務預算衝擊,自2013年實施二代健保至今,統計廠商申請收文到納保生效,平均耗時435天(中位數309天),而抗癌藥物則是711天(中位數536天)。

至於重大疾病用藥是否提高部分負擔,陳昭姿認為,如此能有效縮短新藥審查時程、提高藥物使用遵從性,並且有利於減少新藥適用對象的縮限。事實上,癌症病友團體也多次主動陳情健保署,願意部分負擔以提早使用新藥。然而,這牽涉政治承擔,不能輕易決策。

談及提高新藥可近性,一直以來都有風險分擔計畫(Risk Sharing),又稱納保收載協議(Managed Entry Agreement, MEA),透過與藥廠協商還款計畫,能讓藥廠保留可接受的掛牌價,而健保可以減少實際的付出,可謂廠商有面子、健保署有裡子。二代健保後因為法源問題而暫停,目前許多高價新藥因此無法進一步討論收載核價。

最後,陳昭姿直指靶心的五大要點,掀起與會專家們一番熱議。包括適度提高保費、輕小病症退出健保、相對重症與高價用藥導入定率負擔、加強風險分擔協議讓新藥能更早進入臺灣造福病人,以及培養正確商業保險概念。

關於輕小病症部分,陳昭姿表示,這與自我照護,推廣非處方藥息息相關,目前食藥署配套也相當完善,主持人陽明大學藥物科學院院長康照洲也因此補充建議,自我用藥(self medication)和社區藥局的提升,應積極納入分級醫療政策。

 

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>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 51

 

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