2016年02月18日 星期四 23:57:08

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Medi-care+ | 新醫療 2018年Vol. 56

臺大醫院整合醫學科 創新醫療體制標竿

撰文/徐淨

人口結構快速趨向老齡化,多重病症錯綜複雜,醫療體系如何因應高齡化社會所帶來的醫護問題?與此同時,又該如何減少不必要的醫療行為、健保支出,達到必要並有效的治療照護?以病人為中心的「整合醫學科」又是如何落實運行?駐院專科(Hospitalist)制度或將成解方。

新醫療_台大7D

臺大醫院整合醫學科未來目標要推廣成為部定專科。(圖/臺大醫院提供)

 


 

2009年,國內首個「駐院醫學科」由當時還是創傷醫學部主任的柯文哲所創建,俗稱「7D病房」,2013年,有了更多次專科的加入,更名為整合醫療照護病房,2014年,正名「整合醫學科」,去年8月,列入內科次專科。

免除門診及手術服務,整合醫學專科醫師更能專心投入住院患者的照護,有效整合各科別專業,準確判斷最有效率的醫護手段。

尤其較能顧及病史複雜或年事已高的患者、投入更多時間掌握患者身心狀況。

該制度的引進,起初首要目標為解決急診壅塞問題。過去,曾有對駐院專科制度的不理解,「7D病房」被誤解為專門收治「被各科互丟皮球」的患者。

但如今,國內醫學中心陸續採用整合醫學專科(Hospitalist)制度,成立由內科、家醫科醫師為主所組成的專職照護住院病人醫療團隊,取代傳統由次專科醫師照顧住院病人的系統,專責專職。

臺大醫院整合醫學科也於2012年獲國家人力創新獎第一名,2014年再獲國家品質標章(SNQ)肯定。

2016年,更配合衛福部協助推動「醫院整合醫學專科」,目標推廣成為部定專科。今年,已完成第一屆醫院整合醫學專科醫師甄試,未來將培育更多整合醫學專科醫師,突破醫療體制痛點。

 

全新醫療型態改革 協助落實分級診療

醫院整合醫學制度早在1996年由美國學者Robert Wachter和Lee Goldman所提出。事實上,正是因為駐院整合專科致力於確保連續性的照護及品質,才更能夠針對複雜重症的患者有更好的掌握。同時,該制度也在試圖利用創新改制,調整第一線醫護人員壓力、改變資淺醫師擔任住院醫師、矮化「值班科」的文化。

整合醫學科特色也由主治醫師實施責任輪班制,實現24小時連續性照顧,並有配對主治醫師制度,增加交班默契,每半年或一年調整一次。制度的改善讓受照護患者「呵護有感」。

另外,沒有住院醫師制度的責任輪班制,也是在模擬地區醫院醫護人力相對緊縮的環境,訓練出有整合醫療觀念的醫師,在地區醫院也能成為領導,做為區域醫院、醫學中心的對接,落實分級醫療的實行。

臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師蔡宏斌表示,成立之初的運作是「精實的」。早期加入的醫師多數是拋棄高薪,抱持著改革全新醫療型態的熱情一頭栽入。當時的「柯P」也是親自跳下來值班,並「建立SOP」。

目前,整合醫學科有10位內科主治醫師,次專科分別是胸腔科、腎臟科、感染科、肝膽腸胃科,以及1位家醫科主治醫師曾家琳。

曾家琳為團隊引入德、荷、英等國的老人醫學制度觀念,讓一開始由創傷醫學部主任帶領、內科主治醫師為主的團隊有了新活水,復健、衛教、全人照護、後端照護整合銜接,使駐院醫學科的功能更加完善。

現在,整合醫學科位於7A及7D病房,共71床。特色傳承建立之初的急診後送支援,全由急診開床跟入住,針對需整合性全人照護個案進行收治。

 

平行與垂直的多方位「整合」

前衛生署署長施純仁在25年前為臺灣建立了專科醫師制度,不過,現在得花另一個25年改變「過於專科」所帶來的弊端。

目前住院醫師95%為次專科,患者們不但於各科奔波勞累、聽從醫囑「對症下藥」,成了吃藥機器,但治療也不見得能得到最好的改善。

整合醫學專科制度扮演「守門員」的角色,以完整團隊整合照護,包括藥師、營養師、物理治療師、安寧共照護理師,出院準備護理師與出院追蹤個管師。

其中,尤其強調「整合照護師」的功能不該被弱化,整合照護師能銜接急性病房後的照護,於亞急性/急性後期照護病房、長期照護機構之間靈活管理,是改善患者住院失能的關鍵。

患者在入院後,由跨專業團隊進行臨床照護路徑判別,分為急性、復健、緩和或安寧。若有進行外科手術的需要,也能有更完善的術前評估。期間,也依情況邀請家屬參與家庭會議,進行充分溝通。《病人自主權利法》將於2019年上路,整合醫學科將會是很重要的醫病溝通平台。

出院追蹤個案管理門診也是該部門特色之一,出院後定期追蹤個案狀況,包括在宅照護情形、下轉醫院等,若有發現狀況異常能及時處理,可以有效降低再住院率。

而每週一次的整合照護團隊會議,還有急診醫學部與整合醫學科的雙向溝通會議,加上與家醫部、臺大社區醫療群、北護分院、市立聯合醫院的醫療垂直整合溝通會議,協助出院轉銜在宅醫療、後端照護機構或安寧醫療等的介入評估。

 

醫病又醫心的超級家醫科

蔡宏斌指出,隨著人口愈趨於老年化,愈需要有綜合能力的醫師。臺大謝博生名譽教授亦時常告誡學生,要成為能以一抵三的「超級家醫」住院型態家庭責任醫師,能處理一般醫療、安寧醫療、在宅醫療,其中,最重要的能力是醫病溝通。

蔡宏斌笑說,「醫師能做到這些,應該就不必太擔心要被AI (人工智慧)取代了。」

近年,積極推廣行動醫療設備如「口袋型超音波」(重點照護超音波,Point-Of-Care Ultrasonography, POCUS),讓老人家被探望時不只是覺得「看」醫生,而是有影像、分析等結果作為醫病溝通平台,醫病也醫心。

中國目前已有許多大型醫院隨國際醫療趨勢轉型,院內只留少數必要專科,轉而大量投入輕便在宅醫療AI儀器,快速診斷、且更多了一分親切。醫院不必大,但強調醫療行為要回歸社區、以增進醫療可近性,打破門診疆界。

 

新熱門科別– Hospitalist

臺灣醫療水準世界聞名,但在 醫學期刊《The Lancet》(《刺胳針》)所公布的全球健康照顧可近性與品質評估結果,近兩年分別是第45名、第34名,因為醫療資源浪費,慢性疾病照護品質已經日益下降。

整合醫學科正是因應高齡化社會、多重慢性醫療需求而生的第一線整合專科專業領導團隊,並且有足夠的誘因吸引年輕醫師的投入,也預期未來整合醫學科的需求將逐年擴大。

醫院整合醫學專科的推行可望平衡「四大科」與第一線住院醫療工作,整合醫學專科制度則致力於改善體系分工、降低不必要的醫療支出,在銜接急性後期照護及基層醫療,將扮演推動醫療改革重要的角色。

衛福部部長陳時中也曾公開表示,為迎接臺灣在2025年邁入超高齡社會,整合醫學科為現在臺灣迫切所需資源,衛福部計畫一年培訓200名以上整合醫學專科醫師。

據知名經濟預測及商業諮詢機構IHS針對各科別醫師供需趨勢統計,在美國,2014年至2025年增加的4.2萬名醫師中,將有43%的1.8萬名醫師是整合醫學專科醫師。

毫無疑問,整合醫學專科醫師(Hospitalist)將成為2025最夯的醫師!

 

 


 

少即是多,「聰明就醫」五大要點

臺大醫院整合醫學科除在服務上的體制精進,更重視民眾健康保健觀念的增進。希望病人能更聰明,能知道醫師檢驗做得少,並不代表不會醫。

過去,因為給付誘因、為符合病人期望、擔心可能漏掉的診斷與醫糾或避免困難的醫病溝通等,而提供過多不必要的醫療服務,又稱為「防衛醫療」。

現在整合醫學科羅列了五大點,以作為聰明就醫的第一步守則。一、避免不必要的導尿管,使膀胱產生依賴性、弱化功能;二、避免對「非高風險」病人給予預防性的壓力性潰瘍藥物,通常在重病下激素分泌不平衡,壓力性激素會導致壓力性潰瘍,然而已有研究證實,壓力性潰瘍藥物過量會致癌。三、對腎臟慢性病等患者為避免弱化造血機制,應避免不必要的輸血,同時減少血液相關感染風險;四、避免加護病房以外,不必要的連續性生理監測儀;五、避免對穩定病人實施不必要的血球與生化檢查。


 

 

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 56

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